Urgences en état de choc

Cette enquête menée par le journal l’Express en Juillet 2002 auprès des urgentistes est très significative du malaise généralisé autour de la santé publique et les symptômes ici diagnostiqués n’ont toujours pas bénéficié d’un traitement approprié ; c’est le moins que l’on puisse dire ! Et « rien ne serait pire que de vouloir régler la situation à coups de restrictions budgétaires. »

sémaphore

Urgences en état de choc

source : L’Express.fr

par Vincent Olivier

Manque de lits, pénurie de médecins, malaise face aux 35 heures... Rien ne va plus dans ces services hospitaliers sensibles, où l’on se démène avec les moyens du bord. Et où l’on se demande si, en définitive, ce n’est pas tout le système de santé qui est malade

« Bon Dieu ! Il est où, l’extraterrestre ? » Personne ne sait. L’extraterrestre a disparu. Il était arrivé tout seul, en pleine nuit, à l’hôpital Saint-Antoine (Paris). Il affirmait qu’il ne connaissait pas son nom et que des voix lui parlaient. Puis il s’est envolé. Le Dr Patrick Pelloux s’inquiète : « Il faut le retrouver. Même si ce type-là n’est pas forcément dangereux, mieux vaut l’examiner. » Deux aides-soignants se lancent à sa poursuite dans l’établissement. Et reviennent bredouilles, dix minutes plus tard. Pas le temps de chercher davantage, les pompiers viennent de déposer un patient.

C’est cela, les urgences. Un lieu où tout le monde peut venir, pas seulement le Samu ou les ambulances. Un concentré de la « vraie vie ». Avec des dingues et des gens normaux. Des doux et des violents. Des patients désemparés et d’autres qui rigolent, peut-être soulagés d’avoir échappé au pire. Avec aussi des accidents de la route, des crises cardiaques, des malades qu’il faut sauver en quelques minutes. Avant de les hospitaliser. Et c’est là que les choses se corsent. « C’est devenu un sport national : passer des heures au téléphone à essayer de trouver un lit pour un patient », constate Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes hospitaliers de France (Amuhf). Certains restent deux jours sur un brancard, baladés de couloir en couloir. Ou une semaine dans un « lit-porte », prévu en principe pour 24 heures. Et se retrouvent finalement à 30, voire 70 kilomètres de leur domicile. Exceptionnel ? Plus vraiment. Au point que le ministre de la Santé, Jean-François Mattei, a demandé aux directeurs d’hôpital de rendre régulièrement des comptes à partir du 5 juillet.

Un conseil : cet été, mieux vaut éviter les services d’urgence. Oh ! on ne risque pas d’y mourir faute de soins ; en cas de nécessité vitale, la prise en charge se fera correctement. Mais pour le reste... Préparez-vous à attendre des heures, à souffrir et à faire preuve de patience. Bref, réfléchissez à deux fois avant d’y aller. Car la situation sera « pire que difficile », prévoit Jean-Louis Pourriat, de l’Hôtel-Dieu, à Paris. « Plus exacerbée que jamais », selon Jean-Marc Gelly, du centre hospitalier de Salon-de-Provence. « On voit déjà des cancéreux débarquer parce qu’ils en ont marre d’attendre une chimiothérapie sans cesse repoussée. C’est le merdier partout », résume sans ambages Patrick Pelloux.

Un personnel épuisé, écœuré

Des exemples ? Deux médecins seulement pour assurer jusqu’à la fin d’août, 24 heures sur 24, la permanence des soins à Tourcoing, comme à Mâcon. Trois praticiens à Cannes et à Salon-de-Provence, dont l’un doit pouvoir partir à tout moment en ambulance. Aucune permanence sur l’île d’Oléron. Et ça ne va pas s’améliorer : l’hôpital est comme un sablier dont les urgences constitueraient le goulet d’étranglement. En amont, les généralistes n’ont plus le temps d’assurer leur rôle de médecins de famille. Ils n’acceptent d’ailleurs plus de gardes depuis la mi-novembre ; certains y ont pris goût et n’entendent pas faire d’efforts particuliers cet été. En aval, pour une hospitalisation éventuelle, les lits se libèrent au compte-gouttes. Au milieu, c’est-à-dire aux urgences, les patients sont reçus par un personnel épuisé, écœuré de telles conditions de travail.

Pis, lorsqu’un établissement veut embaucher, ce sont les médecins qui manquent. A Saint-Malo, par exemple, malgré une moyenne journalière de 100 patients - avec des pointes à 160 - aux urgences, l’hôpital va fermer cet été le service de chirurgie viscérale, ainsi qu’une dizaine de lits en médecine. Du coup, la direction avait prévu, et budgété, cinq semaines de remplacement. Peine perdue : « J’ai déniché un médecin pour les quinze premiers jours, mais pour la suite on ne trouve pas. Je suis dégoûté », confie le chef de service Yann Sablé. Car, dès 1997, l’hôpital de Dinard, situé à une dizaine de kilomètres, avait prévu de fermer définitivement ses urgences le 31 décembre 2001. On avait alors demandé à ce praticien de proposer une solution concrète. « Mon projet - une antenne médicale permanente à Dinard - avait été accepté par les autorités sanitaires, se souvient-il. Mais, quand j’ai demandé des moyens supplémentaires, personne n’a eu le courage ni même la politesse de me répondre. Conclusion : une activité en hausse de 15% depuis le début de l’année et un été qui s’annonce catastrophique. »

A l’AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris), qui concentre le tiers des urgences en Ile-de-France et la quasi-totalité à Paris, on reconnaît aussi que la situation sera difficile. Mais on espère limiter la casse. « Aucune structure d’accueil ne sera fermée, et la capacité en lits d’urgence sera assurée à 91%. Dans les autres services, nous visons à maintenir le potentiel qui réponde à notre capacité d’offre de soins », assure Patrick Camphin, chargé de mission sur ce thème à l’AP-HP. Traduction concrète de ce jargon administratif : les services concernés (orthopédie, chirurgie, réanimation...) devraient être « globalement ouverts à 78% durant l’été ».

Un chiffre qui fait hurler les médecins concernés. D’abord, parce qu’en août ce taux officiel tombe à 73%, avec des écarts importants selon les établissements et les services. Rien d’impossible, donc, à ce que ponctuellement on en arrive à 60%, voire 50%... Mais, surtout, les prévisions optimistes de M. Camphin ne convainquent personne. « Moi, je ne choisis pas mes malades, je prends ce qui vient. Et, contrairement à ce qu’affirme la direction, il n’y a pas de baisse de la fréquentation des urgences en juillet. Parfois même elle augmente », constate Patrick Werner, responsable du service d’anesthésie-réanimation à l’hôpital Beaujon (Clichy). Sans doute, mais le problème ne vient pas de nous, répond en substance Patrick Camphin. Il vient des autres, de tous les établissements de court et moyen séjour (hors AP-HP) qui sont déjà débordés, notamment en raison des vacances et des 35 heures.

Ah ! les 35 heures : depuis plusieurs mois, elles alimentent toutes les conversations à l’hôpital. Rarement en bien. C’est « une catastrophe qui a fait disparaître la culture du travail », lance Daniel Loisance, chef du service de chirurgie à l’hôpital Henri-Mondor, à Créteil (Val-de-Marne). « Une fracture instaurée entre les permanents et les autres », nuance Patrick Pelloux. « Une aggravation de phénomènes antérieurs », ajoute M. Gotzman, directeur des relations humaines (DRH) à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches. Dans cet établissement, par exemple, la mise en place des 35 heures va générer 87 emplois supplémentaires d’ici à 2005 pour le personnel paramédical. Pour l’ensemble de la fonction publique hospitalière, cela signifie 45 000 embauches en trois ans, dont 10 000 dans le champ médico-social. « Cela a provoqué un énorme appel d’air : tout le monde recrute, on s’arrache les gens. Jamais le turnover n’a été si important. Chez nous, il a même doublé depuis le début de l’année », constate M. Gotzman.

Budget irréaliste

Seuls ceux qui ont anticipé très en amont s’en sortent. Ainsi, à Caen, la clinique de la Générale de santé (premier groupe privé européen) a-t-elle signé un protocole d’accord dès juin 1999. Et effectué les premières embauches l’année suivante, « à une époque où la pénurie d’infirmières n’était pas encore trop criante, remarque Hugo Vuillaume, DRH de l’établissement. Car, en mars 2000, le marché de l’emploi s’est brusquement renversé, et, aujourd’hui, il n’y a presque plus de personnel disponible ». Ce n’est pas l’AP-HP qui dira le contraire. Selon M. Gonin, responsable adjoint du personnel, il manque aujourd’hui 150 infirmières de bloc opératoire, sur un total de 760 !

En cause : le « budget global », une enveloppe financière fixée à l’avance pour chaque établissement et soumise à des hausses annuelles irréalistes (+ 1,5% par exemple, quand les dépenses de santé augmentent dans le même temps globalement de 6 à 7%). Une enveloppe, surtout, qui ne prend en compte ni les progrès thérapeutiques, toujours plus coûteux, ni le vieillissement naturel de la population. A cela viennent s’ajouter des normes de sécurité de plus en plus drastiques (matériel, salles de réveil, présence de personnel...). Difficile de conserver le même volume d’activité quand, de surcroît, le nombre de médecins ne cesse de baisser en France.

En ce sens, les 35 heures ne font que cristalliser un malaise beaucoup plus profond. Chez les urgentistes d’abord, qui se battent actuellement pour ne pas dépasser... 48 heures par semaine, puisque, malgré un accord signé l’automne dernier avec Bernard Kouchner, les décrets d’application ne sont toujours pas parus. D’où une grève des gardes envisagée, si le paiement des heures supplémentaires (300 euros par tranche de 12 heures effectuées) n’est pas accepté : « On part pour un combat très dur, mais on ne cédera pas », prévient Patrick Pelloux, pour qui ce n’est même pas une question d’argent. « Ma fille aînée a 10 ans. Depuis sa naissance j’ai effectué plus de 600 nuits de garde. Faites le calcul : cela représente deux années entières sans la voir. »

C’est un même sentiment de lassitude et d’incompréhension qui domine chez les infirmiers et les aides-soignants. « La direction nous parle flux, régulation ou redéploiement d’effectifs. Pendant ce temps, nous, on se fait insulter, parfois même cracher à la figure », dit l’un d’eux, en poste depuis douze ans. « On frôle régulièrement l’émeute », ajoute un autre, qui avoue « comprendre l’exaspération de ceux qui attendent des heures ». D’où, sans doute, ce constat de M. Gotzman : « En fait, les 35 heures n’ont suscité ni espoir ni attente. Juste une revendication : des emplois ! »

Hospitalisation pirate

Car il faut bien répondre à l’attente des patients, « toujours plus nombreux à pratiquer le système TTM : Tout de suite, Tout le temps, pour Moi », constate le Dr Bruno Mangola, chef de service à Mâcon. Comme ce père qui débarque en hurlant que son fils est gravement blessé, alors que le bleu à la jambe aura disparu le temps qu’il soit pris en charge. Ou encore cette anecdote rapportée par un médecin du Samu : « Un homme appelle, paniqué parce que, nous dit-il, sa femme a commencé à accoucher. Quand nous arrivons, nous apercevons madame sur le pas de la porte, une valise à la main. Et monsieur nous explique que sa voiture est en panne. Ils en étaient à leur neuvième enfant et n’habitaient qu’à un kilomètre de la maternité... »

Des histoires comme celles-là, les urgences en regorgent. Elles ne sauraient toutefois justifier à elles seules les dérives de notre système de santé. Est-il normal, par exemple, que certains services utilisent autant de personnel étranger, taillable et corvéable à merci, bref qu’ils aillent « piquer des médecins polonais ou autres pour les faire bosser à bas prix » ? s’interroge Patrick Pelloux. Est-il acceptable qu’un médecin se présente aux urgences de Saint-Malo parce qu’il n’a trouvé aucun généraliste pour faire un point de suture sur le crâne de son fils ? Est-il légitime de développer « un système extrêmement pervers, selon Patrick Werner : faute de lits, on laisse le malade sur un brancard une journée, voire 24 heures. Conséquence, cette hospitalisation pirate n’est pas facturée. En cinq mois, cela s’est déjà produit 500 fois à l’hôpital Beaujon ».

Plus inquiétante encore, cette histoire survenue dans le sud de la France : il y a quelque temps, un urgentiste se voit imposer une garde de 72 heures consécutives. Pour se dégager d’une éventuelle responsabilité ultérieure, il exige un papier officiel. Qu’il obtient dans la demi-heure, signé sans états d’âme par le directeur. Alors, devant de tels dérapages, la tentation est grande de recourir à des formes d’action plus dures. A Saint-Malo, par exemple, l’ensemble des 25 chefs de service ont abandonné leurs fonctions officielles au sein de l’établissement. A Salon-de-Provence, le Dr Gelly vient d’envoyer une lettre à la direction pour lui annoncer qu’il allait appliquer unilatéralement les accords signés par Bernard Kouchner. « Cela ne m’a valu qu’un haussement d’épaules, se désole-t-il. Comme d’habitude, on se fera réquisitionner... »

Il existe pourtant des alternatives au séjour à l’hôpital. Encore faudrait-il les valoriser. « On en est loin, constate le Pr Pourriat : un bon service d’orientation suppose qu’on y reste le moins de temps possible. Or, si je gère bien mon service, je suis pénalisé financièrement. Il faut revoir cette logique. » Il faut aussi mieux expliquer aux patients ce qu’est une urgence vitale. Rappeler également que, malgré une idée tenace, l’hôpital n’est pas gratuit, même aux urgences, même après 20 heures. Ainsi, une nuit d’ivresse qui se finit sur un brancard avec une étroite surveillance est facturée 920 euros. Dont près de 130 resteront à la charge du patient.

Sans doute tout cela passe-t-il par une éducation du public, afin de le faire sortir de ce « consumérisme médical. Mais cela ne suffira pas. Il faut aussi faire évoluer la mentalité des praticiens libéraux », note fort justement le Dr Mangola. Et il évoque cette situation paradoxale qui n’est malheureusement pas propre à Mâcon : des médecins réquisitionnés par le préfet pour assurer les astreintes de garde, qui renvoient vers les urgences les pathologies bénignes, préférant se réserver les cas les plus intéressants !

La solution ? Ce pourraient être les maisons médicales d’urgence, des structures plus légères, installées au sein même de l’hôpital ou juste à côté. Encore à l’état d’expérimentation, elles effectuent une première sélection. Les entorses de la cheville, par exemple, constituent le premier motif de passage aux urgences. Or, normalement, la marche à suivre devrait être celle-ci : une consultation chez un généraliste, suivie d’un rendez-vous chez le radiologue, avec retour chez le généraliste. Ensuite, si besoin, pose d’une attelle, accompagnée d’un arrêt de travail. Sauf que cela prend de trois à cinq jours, alors que tout peut être réglé en quelques heures aux urgences. Cherchez l’erreur. Il faudra bien, en la matière, faire un jour ou l’autre des choix, politiques autant que financiers. Il faudra aussi les assumer et les expliquer clairement. Rien ne serait pire que de vouloir régler la situation à coups de restrictions budgétaires. Ou de choisir arbitrairement les « bons » patients. 20% seulement des entrants aux urgences sont hospitalisés : c’est bien la preuve qu’un tri est effectué. Quant aux autres, ils ne sont pas là « pour rien », comme certains voudraient le faire croire. Tous les jours, le Dr Pelloux voit arriver à Saint-Antoine des patients âgés, « dénutris, parfois déments, avec 15 médicaments quotidiens, sans aucun suivi digne de ce nom. Certes, il ne s’agit pas d’une urgence vitale. Et alors ? Est-ce une raison pour les renvoyer chez eux ? ». Telle est aujourd’hui la réalité en France : les urgences assurent une mission que plus personne ne veut remplir, une prise en charge à la fois sociale, humaine et médicale. Y compris pour les extraterrestres, s’ils le souhaitent.